II.ТРАНСПОРТНЫЙ РАЗДЕЛ

Оборотная сторона формы № 1-Т

Регистрационный №

Серия

№

111

Срок доставки груза

«

00

»

0000

г.

ТТН №

Организация

Автомобиль

ДАФ

Государственный номерной знак

С 721 РТ 39

К путевому

листу №

Заказчик (плательщик)

ООО "Агрофабрика Натурово" г. Калининград. ул. 4-я Большая Окружная дом 41. офис 45.

(наименование, адрес, номер телефона, банковские реквизиты)

Водитель

Удостоверение

(фамилия, имя, отчество)

Лицензионная карточка

стандартная, ограниченная

Вид перевозки

Код

(ненужное зачеркнуть)

Регистрационный №

Серия

№

Пункт погрузки

МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ Фуд Сити

Пункт разгрузки

Россия

Маршрут

(адрес, номер телефона)

Переадресовка

1. Прицеп

Государственный номерной зна

АН 5109 39

Гаражный номер

(наименование и адрес нового грузополучателя, номер распоряжения)

(марка)

2. Прицеп

Государственный номерной зна

Гаражный номер

(подпись ответственного лица)

С В Е Д Е Н И Я О Г Р У З Е

(марка)

Краткое наименование груза

С грузом следуют документы

Вид упаковки

Количество мест

Способ определения массы

Код груза

Номер кон- тейнера

Класс груза

Масса брутто,
т

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

3.

Указанный груз с исправной

Кол-во

Указанный груз с исправной

Кол-во

Количество

Итого: масса брутто, т

пломбой, тарой и упаковк

мест

пломбой, тарой и упаковкой

мест

ездок, заездов

Массой брутто

т

к перевозке

Массой брутто

т

Отметки о составленных акт

Сдал

(прописью)

сдал водитель-экспедитор

Транспортные услуги

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Принял водитель-

место для штампа

экспедитор

Принял

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

П О Г Р У З О Ч Н О - Р А З Г Р У З О Ч Н Ы Е О П Е Р А Ц И И

операция

исполнитель (автовладелец,
получатель, отправитель)

дополнительные операции
(наименование, количество)

механизм, грузоподъемность,
емкость ковша

способ

дата (число, месяц), время, ч, мин.

время допол-
нительных
операций, мин.

подпись ответ-
ственного лица

ручной, механизированный, наливом, самосвалом

код

прибытия

убытия

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

погрузка

разгрузка

П Р О Ч И Е С В Е Д Е Н И Я (заполняется организацией, владельцем автотранспорта)

расстояние перевозки по группам дорог, км

код

за транспортные услуги

сумма штрафа за непра-
вильное оформление
документов, руб. коп.

поправочный коэффициент

время простоя, ч, мин.

Таксировка:

всего

в гор.

I гр.

II гр.

III гр.

экспеди-

с клиента

причитается
водителю

расценка водителю

основной
тариф

под погруз-
кой

под раз-
грузкой

рования

груза

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Расчет
стоимости

За тонны

За тонно-км

Погрузочно- разгрузочные работы, тонн

Недогрузка автомобиля и прицепа

Экспеди- рование

Сверхнормативный простой, ч, мин. при

За сроч- ность заказа

За специ- альный транспорт

Прочие доплаты

Всего

погрузке

разгрузке

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

Выполнено

Таксировщик

Расценка, руб. коп.

(подпись)

(расшифровка подписи)

К оплате, руб. коп.